Vul uw naam en telefoonnummer in en wij bellen u zo snel mogelijk terug.
Uw naam
Uw telefoonnummer (10 cijfers)
Controleer goed of het telefoonnummer wat u heeft opgegeven juist is. Anders is het voor ons niet mogelijk om contact op te nemen.
Door welke vestiging wilt u graag teruggebeld worden? Maak uw keuze hieronder.
---JewelEar GoudaJewelEar NootdorpJewelEar SchoohovenGeen voorkeur Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens door JewelEar.
Ruim 25 jaar ervaring in hooroplossingen.
Uw telefoonnummer
In welke vestiging wilt u een afspraak maken? Maak uw keuze hieronder.
---JewelEar NootdorpJewelEar Gouda
Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.
voor het uitproberen van hoortoestellen bij JewelEar
Voorkeur locatie: JewelEar Gouda, Ronsseweg 1-BJewelEar Nootdorp, Drafbaan 30Geen voorkeur
Voorkeur tijdstip (u kunt meerdere momenten aanklikken): ochtendmiddaggeen voorkeur Voorkeur dag (u kunt meerdere dagen aanklikken): maandag (alleen in Gouda)dinsdagwoensdagdonderdagvrijdagzaterdag (alleen in Nootdorp)geen voorkeur
Heeft u een voorkeur voor een merk/type hoortoestel? (U kunt meerdere hoortoestellen aanklikken). Oticon MorePhonak LyricWidex MomentPhonak ParadiseAnders, namelijk Vul hier eventueel andere voorkeuren in (merk of type hoortoestel):
Uw gegevens Uw naam*
Uw e-mailadres*
Uw telefoonnummer*
Uw geboortedatum
Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens door JewelEar.
Na verzenden ontvangt u een kopie van de aanmelding op het door u opgegeven e-mailadres. Zorg ervoor dat uw gegevens kloppen, zodat wij contact met u kunnen opnemen. Heeft u geen kopie van uw aanvraag ontvangen? Controleer dan of de mail in de spam-folder terecht is gekomen, of bel ons.
Wij nemen doorgaans binnen 1 tot 2 werkdagen contact met u op om een definitieve afspraak te maken.
