Ik meld mij aan

voor het uitproberen van hoortoestellen bij JewelEar

Voorkeur locatie:
JewelEar Gouda, Ronsseweg 1-BJewelEar Nootdorp, Drafbaan 30Geen voorkeur

Voorkeur tijdstip (u kunt meerdere momenten aanklikken):
ochtendmiddaggeen voorkeur
Voorkeur dag (u kunt meerdere dagen aanklikken):
maandag (alleen in Gouda)dinsdagwoensdagdonderdagvrijdagzaterdag (alleen in Nootdorp)geen voorkeur

Heeft u een voorkeur voor een merk/type hoortoestel?
(U kunt meerdere hoortoestellen aanklikken).
Oticon MorePhonak LyricWidex MomentPhonak ParadiseAnders, namelijk
Vul hier eventueel andere voorkeuren in (merk of type hoortoestel):

Uw gegevens
Uw naam*

Uw e-mailadres*

Uw telefoonnummer*

Uw geboortedatum

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens door JewelEar.

Na verzenden ontvangt u een kopie van de aanmelding op het door u opgegeven e-mailadres. Zorg ervoor dat uw gegevens kloppen, zodat wij contact met u kunnen opnemen. Heeft u geen kopie van uw aanvraag ontvangen? Controleer dan of de mail in de spam-folder terecht is gekomen, of bel ons.

Wij nemen doorgaans binnen 1 tot 2 werkdagen contact met u op om een definitieve afspraak te maken.